Случай, посвященный проблеме диагностики и лечения острой кишечной непроходимости, связанной с беременностью.
Сложности диагностики и лечения острой кишечной непроходимости во время беременности, высокий уровень послеоперационных осложнений и летальных исходов лечения диктуют необходимость дальнейшего изучения проблемы с целью улучшения качества ухода за пациентами и снижения репродуктивных потерь во время беременности.
Острая кишечная непроходимость (ОКИ) — термин, объединяющий ряд заболеваний, общим признаком которых является нарушение просвета кишечника. Из-за высокой хирургической активности частота возникновения острой кишечной непроходимости, особенно спаек, постоянно увеличивается. За последние 50 лет заболеваемость этим заболеванием увеличилась примерно в 25 раз. Во время беременности частота возникновения острой кишечной непроходимости увеличивается в 2-3 раза, чаще всего в третьем триместре.
Кишечная непроходимость при беременности характеризуется сложностями диагностики и неблагоприятным прогнозом для матери и плода. Летальность пациентов с кишечной непроходимостью составляет 3-18%, у беременных возрастает до 35-50%. Прогноз для жизни ребенка еще хуже: прерывание беременности достигает 60%. Особенность беременных пациенток в том, что они поздно обращаются к хирургу.
Кишечная непроходимость у беременных характеризуется всеми этиологическими факторами, имеющими отношение к этому заболеванию, в том числе вне беременности: спайки, воспалительные и послеоперационные анастомозы (поэтому особое внимание следует уделять пациентам с хирургическим анамнезом), врожденные аномальные карманы, внутренние грыжи, аномальный орган. развитие желудочно-кишечного тракта, брюшной стенки, опухолей. В 6-15% случаев матка с развивающимся в ней плодом вызывает развитие кишечной непроходимости. С этой точки зрения в случае острой кишечной непроходимости критическими становятся три периода:
1. Выход матки из полости малого таза вверх (3-4 мес беременности),
2 — потеря головки плода в конце беременности,
Третий — внезапное опускание матки после родов с резкой сменой внутрибрюшного давления. Чаще всего кишечная непроходимость развивается во второй половине беременности и родов и особенно сильно проявляется во время родов.
Для кишечной непроходимости у беременных характерны все этиологические факторы, свойственные этому заболеванию и вне беременности.
1) Динамический (функциональный) OCN:
а) Спастическая форма.
б) Паралитическая форма.
2) Механическая ОСН:
а) Обструкция удушения (пищевод, внутренняя стриктура).
б) Непроходимость.
в) Смешанные формы сужения и непроходимости (инвагинация, спайки).
Различают резкий динамический вертел и механический вертел. У 88% пациентов с ЯК диагностируется механическая непроходимость (чаще это асфиксия в виде инвагинации), а у 12% — динамическая.
Динамические ОКН могут быть спастическими и паралитическими, механическими — обструктивными (когда опухоль сдавливает кишечник снаружи или закупорка изнутри, в случае заражения гельминтами, желчными камнями и т. д.) И асфиксией (петли, петли, перегибы, внутренние ограничения). При асфиксии ОСН одновременно с закрытием просвета кишечника происходит сдавление сосудов и нервов, что приводит к нарушению кровообращения и быстрой гангрене кишечника.
Инвагинация приводит как к непроходимости, так и к удушению. Динамическая кишечная непроходимость, чаще всего паралитическая, развивается в результате общего или местного перитонита при острых хирургических заболеваниях: аппендиците, холецистите, панкреатите и в послеоперационном периоде, в том числе после кесарева сечения.
Существует разновидность динамической непроходимости кишечника, которая встречается только у беременных женщин, когда дистальный отдел толстой кишки полностью или почти полностью опущен, что вызывает сжатие толстой кишки, где она переходит в таз маленькой матки. Такая атония кишечника объясняется перепроизводством гестагенов. Ему предшествуют стойкие запоры. Е. К. Айламазян в своих работах описывает этот вариант острой кишечной непроходимости у беременных.
Спастическая кишечная непроходимость возникает в результате значительного увеличения перистальтики кишечника, вызванного лекарствами, вызывающими сокращение гладкой мускулатуры (физостигмин, питуитрин, прозерин). Наилучший прогноз имеет динамическая кишечная непроходимость, которая устраняется консервативным, реже хирургическим лечением.
В механических ОСН хирургические вмешательства проводятся в срочном порядке, поэтому прогноз зависит от ранней диагностики, срочной госпитализации и своевременного хирургического лечения. У беременных, а также у небеременных женщин частой причиной острой кишечной непроходимости является асфиксия — непроходимость тонкого кишечника. Чаще всего возникает в результате повышенной перистальтики и спаек в брюшной полости. Частота послеоперационных спаек достигает 80%.
Основные симптомы этого варианта кишечной непроходимости: сильная стойкая или схваткообразная боль в мезогастральном, видимая перистальтика, асимметрия живота, метеоризм или выпячивание проксимального отдела кишечника, шум брызг. Обильная рвота с вращением верхнего отдела тонкой кишки. При ступенчатой непроходимости общее состояние беременной быстро ухудшается вместе с усилением шоковой симптоматики, развивающейся вследствие перитонита. Тяжелую форму легче диагностировать, потому что симптомы шока ярко выражены, и их нельзя не заметить. Лабораторные исследования неспецифичны.
Многообразие форм и патогенетических особенностей УХН обуславливает полиморфизм клинических симптомов и создает основу для диагностических трудностей и преждевременного лечения.
Основными задачами диагностики ОСН являются:
— констатация факта препятствия;
— классификация (динамическая или механическая).
Сложности диагностики АС у беременных связаны с изменением топографии органов брюшной полости, что не позволяет однозначно определить некоторые из наиболее характерных симптомов (например, асимметрию живота, наличие четкой перистальтики кишечника). Боль не всегда очевидна. Другие симптомы также могут быть менее серьезными. Характерны ранняя повторяющаяся рвота, тахикардия и пониженное артериальное давление. Поставить диагноз помогает рентгенологическое исследование (наличие горизонтального уровня жидкости в кишечнике, растянутой газами, подтверждает диагноз ВЗК).
ОКН у беременных дифференцируют с самопроизвольным абортом, преждевременными родами, перекрутом кисты яичника, перитонитом, разрывом матки, парезом кишечника и внутрибрюшным кровотечением. Инструментальная диагностика (УЗИ и рентгенография брюшной полости) при подозрении на кишечную непроходимость служит как для подтверждения диагноза, так и для уточнения степени и причины UCI. У беременных логично пройти УЗИ для диагностики кишечной непроходимости.
Ультразвуковые симптомы механической кишечной непроходимости:
— Расширение просвета кишечника>.
2 см с явлением «секвестрации жидкости»;
— Утолщение стенки тонкой кишки>.
4 мм;
— наличие возвратно-поступательного движения пищи по кишечнику;
— Увеличена высота складки Kerkring>.
5 мм и увеличивая расстояние между нитками> 5 мм.
5 мм;
— гиперпневматизация кишечника в ведущей части.
Ультразвуковые симптомы динамической кишечной непроходимости:
— явление «секвестрации жидкости» в просвет кишечника;
— Отсутствие возвратно-поступательного движения содержимого пищи в кишечнике;
— нет четкого рельефа складок Керкринга;
— гиперпневматизация кишечника во всех отделах.
Вопрос о прерывании или сохранении беременности очень сложен и требует ответственного подхода. Если его нужно прервать, каким методом и когда: до, во время или после операции? Необходимо учитывать состояние пациентки, возраст заболевания, срок беременности, состояние плода, количество предыдущих беременностей, состояние родовых путей.
Общепринятыми руководящими принципами являются:
— При подозрении на непроходимость во время беременности необходимо немедленно обратиться к хирургу.
— Если непроходимость возникает у женщин до 6-месячного возраста, искусственное удаление плода не проводится.
— Если требуется кесарево сечение, оно выполняется в первую очередь, а во вторую — вмешательство в кишечник.
— Кесарево сечение противопоказано при болях в животе при перитоните.
— При совмещении беременности продолжительностью более 6 месяцев и непроходимости, осложненной перитонитом, необходимо сначала выполнить лапаротомию, а затем индивидуальное решение вопроса о родах — в зависимости от состояния беременной и родовых путей. срок беременности.
При сохранении беременности рекомендуется консервативное или хирургическое лечение кишечной непроходимости. Его прерывание показано только в случае динамической непроходимости кишечника, вызванной самой беременностью; в этом случае при сохранении беременности любая терапия будет бесполезна. Во всех остальных случаях следует избегать операции на матке из-за риска инфицирования.
Анестезиологическое обеспечение этой категории пациентов остается важной проблемой. Все пациенты с «острым абдоминальным» должны лечиться как пациенты с полным желудком. В нашем случае эпидуральная анестезия использовалась в сочетании с поверхностной общей анестезией и искусственной вентиляцией легких. Использовалась быстрая последовательная индукция (экстренная индукция) с интубацией трахеи. Содержимое желудка откачано через зонд. Удаление содержимого желудка позволяет избежать срыгивания во время индукции, которое может привести к аспирации и развитию тяжелой гипоксии.
Преимущества такой анестезиологической поддержки:
- Качественная анестезия как во время операции, так и после операции
- Удовлетворенность пациентов после процедуры.
- Профилактика пареза кишечника.
- Раннее начало питания.
- Сокращение сроков госпитализации.
- Избегайте длительной вентиляции.
- Снижает риск сердечного, легочного и острого поражения почек.
Мы также считаем, что беременных с хирургической патологией следует лечить по протоколу ускоренной реабилитации ERAS. Основными компонентами мультимодальной анестезии и послеоперационного обезболивания являются.
